附件1

第1次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

填表日期	年 月 日	填表孕周
孕妇年龄
居住地址
丈夫姓名	丈夫年龄	丈夫电话
孕 次	产 次	阴道分娩 次 剖宫产 次
末次月经	年 月 日 或不详	预 产 期	年 月 日
既往史	1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
家族史	1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他
个人史	1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他
妇科手术史	1无 ２有
孕产史	1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿
身 高	cm	体重	Kg
体质指数	血压	/ mmHg
听 诊	心脏：1未见异常2异常	肺部：1未见异常2异常
妇科检查	外阴：1未见异常2异常	阴道：1未见异常2异常
宫颈：1未见异常2异常	子宫：1未见异常2异常
附件: 1未见异常2异常
辅助检查	血常规	血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 109/L 血小板计数值 109/L 其他
尿常规	尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
血型	ABO
Rh*
血糖*	mmol/L
肝功能	血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L
肾功能	血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
阴道分泌物*	1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他
阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度
乙型肝炎五项	乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*	1阴性 2阳性
HIV抗体检测*	1阴性 2阳性
B超*
总体评估	1 未见异常 2异常 □
保健指导	1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□
转诊 1无 2有 原因： 机构及科室：
下次随访日期	年 月 日	随访医生签名