附件2

第2～5次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

项 目	第2次	第3次	第4次*	第5次*
随访日期
孕周(周)
主 诉
体重 （kg）
产 科 检 查	宫底高度 （cm）
腹围 （cm）
胎位
胎心率 （次/分钟）
血压（mmHg）	/	/	/	/
血红蛋白 （g/L）
尿蛋白
其他辅助检查*
分 类	1未见异常 □ 2异常	1未见异常 □ 2异常	1未见异常 □ 2异常	1未见异常 □ 2异常
指 导	1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他	1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他	1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他	1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他
转 诊	1无2有 □ 原因： 机构及科室：	1无 2有 □ 原因： 机构及科室：	1无2有 □ 原因： 机构及科室：	1无2有 □ 原因： 机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名